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2024年医疗保障基金飞行检查启动

发表时间:2024-05-03 10:51

日前,国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》(简称《工作方案》),在全国范围启动飞行检查。所谓飞行检查,也就是不预先告知的现场监督检查。

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国家飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展,将实现全国各省全覆盖,并进一步增加抽查城市范围。原则上,每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个,其中各省省会城市必查。每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中,抽取一定比例进行“回头看”。


针对定点医疗机构,重点查处五个方面,涉及九大重点领域:

一、是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域,查处违法违规使用医保基金行为,重点查处欺诈骗保问题。

二、是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域,检查是否按要求自查整改。

三、是针对“回头看”的定点医疗机构,重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在,是否整改到位。

四、是聚焦药品耗材网采情况,重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

五、是针对收治跨省异地就医患者,检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。


检查内容方面,根据《通知》,重点检查2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况,如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

时间安排具体如下:

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自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来,5年间陆续组织200多个检查组次,在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制,2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。


在具体工作环节上,按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求,飞行检查一般包括三个环节:

一是启动。根据年度工作计划、举报线索、智能监控或大数据筛查线索、媒体曝光等,国家或省级医保部门启动飞行检查。今年,国家医保局还在历年工作基础上,总结了重点领域发现的违法违规使用医保基金典型问题,在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠,并将自查自纠情况列为飞行检查重点内容,重在压实定点机构规范使用医保基金的主体责任。

二是检查。飞行检查组按照工作安排,陆续赴各省开展现场检查、接受陈述申辩、进行沟通交流、形成检查报告。

三是处理。被检地医保部门根据飞行检查情况,报告处理进度、整改方案,处理完结后报送书面报告。国家医保局完成工作总结。


观点总结:

飞行检查,有利于:

①维护医保基金安全:飞行检查是医疗保障行政部门组织实施的,对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查,旨在坚决贯彻落实党的二十大和习近平总书记重要指示批示精神,始终把维护医保基金安全作为首要任务。

②打击欺诈骗保行为:通过飞行检查,可以加大医保领域违法违规问题的查处和纠治力度,追回医保相关资金,挽回医保基金损失,产生打击欺诈骗保的积极效应。

③纠正违法违规行为:飞行检查可以纠正医药机构在医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等方面存在的问题,保障医保基金的合理使用。

④强化高压震慑效应:飞行检查采取“国家组织、各省交叉、属地配合”的模式开展,实现全国各省全覆盖,并进一步增加抽查城市范围,这种高压态势可以对医药机构形成强大的震慑效应,使其自觉遵守医保相关规定。

⑤提升检查效率和质量:飞行检查具有“以上查下、交叉互查”的特点,由被检查地方的上一级医保行政部门组织,采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展,使得检查更加客观公正。同时,飞行检查由多部门联合组织,专业化程度较高,可以实现区块化、规模化、集中化检查,提升检查效率和质量。






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